POH-ggz aanmeldformulier

Home > POH-ggz aanmeldformulier

Ik wil graag Voorletter(s) Voornaam Tussenvoegsel(s) Achternaam Getrouwde naam Straatnaam en huisnummer Postcode Plaats Land E-mail Telefoonnummer Geboortedatum Geslacht

Uw vooropleiding

Om toegelaten te worden tot de opleiding POH-ggz dient u te beschikken over een diploma van een van de onderstaande opleidingen.

Selecteer uw vooropleiding Vooropleiding anders

Werkgever

Overkoepelende organisatie Overkoepelende organisatie anders Contactpersoon voor ondertekening opleidingsovereenkomst: Voorletters Tussenvoegsel Voornaam Achternaam Email

Betalingskenmerk

Gegevens praktijkinstelling

Om toegelaten te worden tot de opleiding dient u gedurende het opleidingsjaar minimaal acht uur per week werkzaam te zijn in een huisartsenpraktijk. Deze acht uur mogen verdeeld zijn over maximaal twee huisartspraktijken. Het is noodzakelijk dat een huisarts uit uw praktijkinstelling uw praktijkbegeleider is gedurende de opleiding. Daarnaast wordt u begeleidt door een senior POH-ggz uit uw praktijkinstelling die minstens 3 jaar werkzaam is in deze functie.


Naam huisartsenpraktijk 1 Straatnaam en huisnummer Postcode Plaats Aantal uren werkzaam p/w Ingangsdatum werkzaamheden huisartsenpraktijk

Invullen indien u de acht uur verdeelt over twee praktijken

Naam huisartsenpraktijk 2 Straatnaam en huisnummer Postcode Plaats Aantal uren werkzaam p/w Ingangsdatum werkzaamheden huisartsenpraktijk

Beoogd begeleidend huisarts en senior POH-ggz

Beoogd begeleidende huisarts:
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Emailadres Telefoonnummer Huisartsenpraktijk Beoogd begeleidende senior POH-ggz:
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Emailadres Telefoonnummer Huisartsenpraktijk Opmerkingen

CV
Om te beoordelen of je voldoet aan de toelatingseisen vragen we je om je cv te mailen naar POH-ggz@rinozuid.nl

  Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

  Ik geef toestemming voor het verzamelen en verwerken van mijn gegevens. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor het uitvoeren van de opleiding. Lees hier hoe RINO Zuid met uw privacy omgaat.